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*진료기록 열람 및 사본발급 동의서 / 위임장 서식 올려드립니다.
파일명 [진료기록_열람 및 사본발급 동의서,위임장] 필요시  출력하여 작성하시면 됩니다.



*의료법 제21조(기록 열람 등)③에 따라
환자의 배우자, 직계 존속ㆍ비속, 형제ㆍ자매(환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속이 모두 없는 경우에 한정한다. 이하 같다)
또는 배우자의 직계 존속(이하 이 조에서 “친족”이라 한다)이 환자에 관한 기록의 열람이나 그 사본의 발급을 요청할 경우에는
다음 각 호의 서류를 갖추어 제출해야 함을 알려드리니 필요시 참고하시기 바랍니다.

1. 환자가 자필서명한 동의서(다만, 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 제외한다.)
2. 위임장
3. 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류
4. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본